Prihláška - maloleté deti s rodičom

Prihlasujem sa na REHABILITAČNÝ TÁBOR PRE MALOLETÉ DETI S RODIČOM - 2013

Meno a priezvisko dieťaťa: *

Meno a priezvisko rodiča: *

Adresa bydliska: *

(ulica a číslo domu)

Mesto: *

PSČ: *

Dátum narodenia (dieťaťa): *

Dátum narodenia (rodiča): *

Číslo občianskeho preukazu rodiča: *

Čislo preukazu ZŤP/S (dieťaťa):

Číslo preukazu ZŤP (dieťaťa):

Ochorenie a stupeň postihnutia: *

Používaný koncentrát: *

Profylaxia

Profylaxiu podávame:

Deň:

IU:

Deň:

IU:

Deň:

IU:

Iné ochorenie:

Iné často používané lieky:

Číslo telefónu domov: *

Mobil:

Číslo telefónu (zamestnanie a pod.)::

E-mail:

ICQ:

Nick - ICQ:

Skype:

Nick - Skype:

Poznámka:

Odoslaním formulára súhlasím s diagnostickým, terapeutickým postupom a ordináciou lekára prítomného v tábore.

Zároveň záväzne prihlasujem svoje dieťa na Rehabilitačný tábor pre maloleté deti s rodičom v roku 2013.

CAPTCHA

Táto otázka je kvôli testu, či ste ľudský návštevník, aby sa predišlo automatickým odoslaniam spamu.

Dva krát dva: *

Vyplňte políčko správnou odpoveďou

Ak chcete pridať komentáre, tak sa musíte prihlásiť alebo zaregistrovať.

Partneri

Kalendár

Máj

P	U	S	Š	P	S	N
		1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

Anketa

Páči sa Vám nová webstránka SHZ?

áno

100%

nie

neviem

Celkový počet hlasov: 5

Staršie ankety

Prihlásenie

Kontaktujte nás

Prihláška - maloleté deti s rodičom

Partneri

Kalendár

Máj

Anketa

	Slovenské hemofilické združenie Antolská 11 851 07 Bratislava +421 905 241 353 shz@shz.sk
		"Deti kráľovnej Viktórie" Symbol zbierok SHZ
©Slovenské hemofilické združenie, 2000 - 2013